[별지 제11호서식]				(앞쪽)
[□임산부 □18세 미만인 자]의 [□야간 □휴일]근로 인가 신청서										처리기간
										3일
①사업장명			②사업의 종류
③대표자성명			④주민등록번호
⑤소재지	(전화 : )
⑥신청이유
⑦사유발생일	년 월 일		⑧종사업무
⑨인가기간	년 월 일부터 년 월 일까지		⑩근로형태
⑪인가대상 근로자수	야업근로	계 명			남 명			여 명
	휴일근로	계 명			남 명			여 명
「근로기준법」 제70조제2항 단서 및 제3항과 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 [□임산부 □18세 미만인 자]의 [□야간 □휴일]근로에 대한 인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청( 지청)장 귀하
구비서류 : 1. 해당 근로자의 동의서나 청구서 사본 2. 법 제70조제3항에 따른 근로자대표와의 협의 결과 사본									수수료
									없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방노동관서
	신청서						▶	접수 (민원실)
	▲
								▼
		통보						내용검토 [노사지원과 (근로감독과)]
								▼
								결재 [청(지청)장]